La asistencia en Salud Mental

Hace un tiempo asistimos a una polémica sobre la asistencia en Salud Mental de la que se hicieron eco algunos medios de comunicación, el suyo entre otros: "Psiquiatras molestos", "¿Quo vadis, Salud Mental?", "Conocer el frío"...

Por mi parte quisiera dar mi parecer, aun sabiendo que no estoy muy al corriente de recomendaciones de la OMS, de debates parlamentarios... Por tanto, ruego que mis palabras se tomen como lo que son, una mera opinión.

En primer lugar, es necesario resaltar el doble rasero de la Administración con la asistencia en Salud Mental desde siempre: se hacen planes y debates parlamentarios y, sin embargo, se regatean los medios: ¿cuánto ha costado el metro cuadrado construido del nuevo HUCA y cuánto cuesta mantenerlo? Y comparando, ¿cuánto cuesta un alojamiento, un empleo protegido... para un paciente mental grave? Seguramente, las cifras escandalizarían ante un trato tan desfavorable a los pacientes mentales graves y eso a pesar de que el nuevo HUCA es prototipo de una medicina hospitalocéntrica, no comunitaria, parcelada, despersonalizada, hipertecnificada, generadora de iatrogenia y cara, carísima, que hipotecará por muchos años la asistencia sanitaria asturiana. No sirve argumentar que en el HUCA también se hospitaliza a pacientes mentales agudos, pues en Salud Mental el peso de la asistencia está en la cronicidad; nada diferente a la mayor parte de las enfermedades: otro motivo más de escándalo por el nuevo HUCA.

La focalización de la polémica en los equipos de tratamiento asertivo comunitario, ETAC, puede distraer del progresivo deterioro de la asistencia en Salud Mental desde hace bastantes años: la Administración únicamente preocupada por mantener el mito de "el mejor sistema sanitario y muy bien valorado por los ciudadanos"; los profesionales que nos vamos adocenando; los ciudadanos que consumen, no utilizan, los servicios sanitarios... Todo ello al calor del dinero de las industrias farmacéuticas y de tecnología encargadas de hacer la ciencia médica, así como de la formación y del ocio de los profesionales, a la par que hacen su negocio.

Quiero aclarar que no pretendo dar argumentos a los partidarios de la vieja asistencia psiquiátrica, pero es necesario no enrocarse con una actitud numantina y hacer autocrítica: la atomización y descoordinación de las estructuras asistenciales. La formación de los residentes. La burocratización de la asistencia: el sistema sanitario, Salud Mental incluida, ya no atiende a pacientes, sino que los gestiona. La psiquiatrización-psicologización de los problemas de la vida (rupturas sentimentales, conflictos laborales...) y uno de sus correlatos: una pastilla para cada problema. La perversión de incapacitaciones y minusvalías... Toda la Salud Mental –incluida la propia definición de salud mental– debiera ser cuestionada.

Respecto a la polémica de los ETAC, hay que decir que los pacientes mentales graves son atendidos en todos los dispositivos de la red asistencial –centros de Salud Mental, unidades de tratamiento de toxicomanías, unidades de hospitalización, comunidades terapéuticas y hospitales de día– en número muy superior a los atendidos por los ETAC y de parecida o mayor gravedad.

El tratamiento asertivo comunitario (que aúna lugar de vida-lugar de asistencia) no es más que una estrategia de asistencia-rehabilitación para pacientes mentales graves. Ciertamente, sin certificados de calidad ni premios, la conjunción lugar de vida-lugar de asistencia se viene haciendo desde hace muchos años: en la década de 1950 se instaura la terapia institucional, que trataba-rehabilitaba a los pacientes en el día a día y en su lugar de vida, el hospital psiquiátrico, y continuaba atendiendo a dichos pacientes en su domicilio cuando eran dados de alta; posteriormente, fueron los centros de Salud Mental y las estructuras intermedias (comunidades terapéuticas...) los que asumieron esta tarea.

El tratamiento asertivo comunitario se "patenta", no se inventa, en los años setenta en EE UU e inicialmente dirigido a los "pacientes sin techo" y a los pacientes internados en la cárcel, muchos de los cuales habían sido previamente expulsados de los hospitales psiquiátricos estadounidenses.

No es necesario señalar que la sociedad y los individuos de hoy no son los de los años setenta y ochenta, y es posible que los planteamientos asistenciales de aquellos años, incluida la rehabilitación, no sean los más idóneos en la actualidad; al menos habría que reflexionar sobre ello, y esta tarea compete a los profesionales.

La rehabilitación en la vía diaria –y, por tanto, en el lugar donde se vive– de los pacientes mentales graves plantea, o debiera plantear, el problema del grado de tolerancia de la comunidad –en estado de crisis, cada día más individualista y menos solidaria– y su capacidad para integrar, o no, a pacientes mentales graves. Otro problema que se plantea, o debiera plantarse, es si se debe separar el acompañamiento-rehabilitación social y el tratamiento, y por tanto la composición de estos equipos asistenciales.

Respecto a la elección de un "modelo" u otro hay que señalar que el ETAC no es ningún modelo y hablar de "modelo Avilés", "modelo Oviedo", "modelo Montevil"... es, por lo menos, exagerado; además, una estructura asistencial, que tiene que ser flexible, esclerosada en un "modelo" ha perdido su esencia. Por tanto, la elección de un "modelo" debería basarse en las características sociodemográficas de su efectividad. Es importante dónde se atiende a los pacientes, pero es más importante cómo.

Sin embargo, a pesar de todo tratamiento y rehabilitación, es innegable que algunos pacientes trastornan en gran manera el medio familiar y el medio familiar los trastorna a ellos, y, en mi opinión, no se puede forzar su mantenimiento en el domicilio con el pretexto de su no exclusión de la comunidad; la sociedad debería proveer de alojamientos, centros ocupacionales... a estos pacientes: esos alojamientos, esos centros, son también comunidad. Y para evitar los riesgos de la institucionalización se preconiza que esas estructuras sociosanitarias tengan poca densidad de personal sanitario.

Finalmente, Jambrina, déjame decirte –se lo debo a los pacientes y al personal del antiguo Hospital Psiquiátrico, algunos fundaron la Casita, sin olvidar a las personas que llevaban la cafetería– que el cierre de La Cadellada tiene luces y sombras, y entre éstas la doble violencia que sufrieron algunos pacientes que no querían abandonar el lugar en el que habían vivido tantos años: violencia cuando les metieron y violencia cuando les sacamos. A diferencia de lo que escribes, el cierre de La Cadellada tuvo poco que ver con la "potente red asistencial" asturiana –discutible– "coordinada con atención primaria y Servicios Sociales" –más que discutible–. El cierre de La Cadellada fue posible por el trabajo de muchos profesionales del Hospital Psiquiátrico –entonces marginados de la "potente red asistencial"–, por la bondad y docilidad de los pacientes... y porque se necesitaban los terrenos para la construcción del nuevo HUCA.

Enrique Villa Alonso

Oviedo